شرایط بحرانی چه تأثیری بر هزینه‌های سلامت و بودجه خانوار دارد؟

بلا دور از جان باشد، اما خدای‌نکرده اگر یکی از اعضای خانواده گرفتار بیماری شود، چه بر سر خانوار می‌آید؟ 
در لایحه بودجه ۱۴۰۵ اعتبارات وزارت بهداشت در سال ۱۴۰۵ کمی بیش از ۸۰۰ هزار میلیارد تومان است. حدود ۴۶ درصد بیشتر از مبلغی که در قانون بودجه ۱۴۰۴ برای این وزارتخانه و زیرمجموعه‌های آن در نظر گرفته شده بود، اما اگر اثر تورم را بسنجیم در واقع نسبت به سال قبل نه‌تنها تغییر نکرده، بلکه کمی کاهش نیز پیدا کرده است. 

به رغم تغییرات جزئی به نظر می‌رسد دولت تلاش کرده تا ارزش بودجه وزارت بهداشت و همین طور سهم آن از منابع عمومی بودجه را تقریبا ثابت نگه دارد. طی سال‌های ۱۴۰۰ تا ۱۴۰۵ سهم بودجه وزارت بهداشت از منابع عمومی بودجه (منابع حاصل از درآمدهای نفتی، مالیات، استقراض و سایر منابع) بین ۱۱ تا ۱۴ درصد بوده است. 

اما آیا این هزینه‌ها برای جبران نیازهای مردم کافی است؟

در اصل ۲۹ قانون اساسی «نیاز به خدمات بهداشتی و درمانی و مراقبت‌های پزشکی» یک «حق همگانی» توصیف شده، اما تا الان به این صورت نبوده که دولت متولی تامین هزینه‌های سلامت باشد. بار اصلی هزینه‌های سلامت همیشه روی دوش مردم بوده و هنوز هم هست.

محاسبه‌ای ساده روی چند آمار مختلف می‌تواند مساله را تا حد زیادی روشن کند. به طور معمول چیزی حدود ۱۰ درصد هزینه خانوار در ایران صرف بهداشت و درمان می‌شود. به عنوان نمونه نتایج آخرین آمارگیری هزینه و درآمد خانوار در سال ۱۴۰۳ نشان می‌دهد حدود ۹ درصد هزینه‌های خانوار شهری و همین طور ۱۰ درصد هزینه‌های خانوار روستایی صرف سلامت شده است. اگر این اعداد را با متوسط هزینه‌های کل خانوار مقایسه کنیم به این نتیجه می‌رسیم که در سال ۱۴۰۳ به طور متوسط هر خانوار شهری بیش از ۲۳ میلیون و هر خانوار روستایی حدود ۱۵ میلیون تومان برای بهداشت و درمان هزینه کرده است. اگر این اعداد را با متوسط هزینه‌های کل خانوار مقایسه کنیم به این نتیجه می‌رسیم که در سال ۱۴۰۳ به طور متوسط هر خانوار شهری بیش از ۲۳ میلیون و هر خانوار روستایی حدود ۱۵ میلیون تومان برای بهداشت و درمان هزینه کرده است. در همین سال دولت هم حدود ۴۰۰ هزار میلیارد تومان برای بخش سلامت هزینه کرده که اگر آن را به تعداد خانوار در سال ۱۴۰۳ (۲۷ میلیون و ۶۵۱ هزار خانوار) تقسیم کنیم به عدد ۱۴ میلیون و ۴۶۰ هزار تومان به ازای هر خانوار می‌رسیم که کمتر از چیزی است که خانواده‌ها مجبورند، خود به طور مستقیم هزینه کنند.

این محاسبات البته مربوط به سال ۱۴۰۳ است که اعداد و ارقام آن فعلا در دسترس است، اما همین محاسبه نشان می‌دهد به‌رغم بودجه نسبتا قابل توجه بخش سلامت، هنوز بار مالی بهداشت و درمان روی دوش خانواده‌ها قرار دارد. خانواد‌ه‌هایی که با وجود تشدید فشار اقتصادی در یک دهه گذشته تا حدود زیادی تاب‌آوری‌شان در برابر بحران کاهش پیدا کرده است. خانواده‌های ایرانی تا همین الان هم بودجه‌شان را به اندازه کافی فشرده کرده‌اند و تا جای ممکن هزینه‌هایشان را، حتی هزینه‌های ضروری مثل غذا کاهش داده‌اند. مطالعات نشان می‌دهد، میزان هزینه‌ واقعی خوراکی خانوار در دو دهه گذشته تا ۶۵ درصد کاهش پیدا کرده است. یعنی خانواده‌ها به دلیل بحران اقتصادی مجبور شده‌اند برای غذا کمتر هزینه کنند و به عبارت دیگر سفره‌شان را کوچک‌تر کنند.

داده کافی برای محاسبه کاهش بودجه خانوار در حوزه سلامت در دسترس نیست، اما می‌توان با قطعیت گفت بنیه اقتصاد خانواده‌ها با تامین هزینه‌های سلامت نیز به شکل قابل توجهی کاهش پیدا کرده است. در چنین شرایطی، بحرانی‌تر شدن اوضاع، می‌تواند وضعیت فاجعه‌باری برای ایرانیان به دنبال داشته باشد. 

سال ۱۴۰۵ با جنگ آغاز شده است. معلوم نیست چه آینده‌ای پیش روی ایران قرار دارد. از یکسو چشم‌انداز روشنی به اوضاع مالی دولت وجود ندارد. بعید است دولت بتواند منابع مالی پیش‌بینی شده در بودجه را محقق کند. با ادامه رکود احتمالا درآمدهای مالیاتی محقق نخواهند شد چون وقتی میزان فعالیت و درآمد بنگاه‌های اقتصادی تحت تاثیر جنگ و بحران‌های دیگر کاهش پیدا می‌کند، میزان مالیاتی که پرداخت می‌کنند نیز کم خواهد شد. چشم‌انداز تحقق بقیه منابع مالی هم روشن نیست. با اینکه امسال سهم مستقیم نفت در بودجه عمومی کم شده، اما نفت همچنان به‌شکل غیرمستقیم نقش کلیدی در بودجه و فرابودجه دارد. مثلا بخش قابل توجهی از منابع عمومی بودجه از صندوق توسعه ملی می‌آید که خود صندوق توسعه ملی از نفت تغذیه می‌شود. یا منابع یارانه‌ها از فروش فرآورده‌های نفتی تامین می‌شود. یا بخش قابل توجهی از بودجه نهادهای نظامی از نفت می‌آید که در صورت کاهش درآمد نفتی دولت ناگزیر خواهد شد آنها را از جای دیگری تامین کند و این به معنی افزایش بیشتر کسری بودجه می‌شود. همین الان، کسری تراز عملیاتی بودجه ۹۴۱ هزار میلیارد تومان است که معادل حدود یک پنجم کل بودجه عمومی است. یعنی اگر هزینه‌های جاری و عمرانی را از درآمدهای مالیاتی و منابع نفتی کم کنیم ۹۴۱ هزار میلیارد تومان کم می‌اوریم که این عدد قرار است از محل استقراض تامین شود. قاعدتا  به‌خصوص در صورت تداوم بحران‌های بزرگ مثل جنگ و بلاتکلیفی ابعاد کسری بودجه بسیار فراتر از این خواهد رفت؛ در این صورت چاره‌ای جز کاهش هزینه‌ها یا استقراض بیشتر وجود ندارد که در این صورت هم دود آن به چشم مردم می‌رود. استقراض در نهایت در یک چرخه پولی تبدیل به پایه پولی و تورم می‌شود و هزینه آن را در انتها مردم خواهند پرداخت. از سوی دیگر وضعیت اقتصادی خانوار هم در بدترین وضعیت در تاریخ معاصر ایران است. مردم به مراتب کمتر از قبل توانایی رویارویی با هزینه‌های بیشتر را دارند. نه فقط دهک‌های کم‌درآمد، بلکه وضعیت گروه‌های درآمدی بالا نیز شکننده است. اضافه شدن هزینه‌های یک بیماری پیش‌بینی‌نشده به تمام هزینه‌های موجود، فراتر از یک بحران، ممکن است منجر به فروپاشی ساختار اقتصادی خانواده شود. یعنی خانواده‌هایی که هنوز پس‌انداز دارند، باید پس‌اندازشان را خرج کنند. آنهایی که ندارند سعی می‌کنند وام بگیرند و هزینه بازپرداخت وام را به هزینه‌هایشان اضافه کنند. آنهایی که نمی‌توانند باید دارایی‌های سرمایه‌ای‌شان را، از خانه تا ماشین‌ یا هر چیز دیگری را که قابل فروش است، بفروشند. آنهایی که دارایی زیادی ندارند عملا چاره‌ زیادی برایشان باقی نمی‌ماند… این وضعیت تا آنجا می‌تواند پیش رود که یک خانواده متوسط را نیازمند چتر حمایتی نهادهایی مثل کمیته امداد و بهزیستی قرار دهد؛ نهادهایی که همین الان هم نمی‌توانند پاسخگوی جمعیتی باشند که در صف انتظار ایستاده‌اند.